Registrasi

Untuk mendaftar ke Program Merdeka Belajar NUNI (PMBN), mohon untuk melengkapi seluruh isian dibawah ini dengan benar, sebelum batas waktu pendaftaran yang telah ditentukan oleh masing-masing universitas tujuan.

Nama Lengkap

Jenis Kelamin Laki-lakiPerempuan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Kewarganegaraan WNIWNA

No. KTP

Informasi Kontak

Alamat Email (mohon diisi dengan email kampus)

No. Handphone

No. Telepon (Beri tanda "-" jika tidak ada)

Alamat Rumah

Kontak Darurat

Nama Lengkap

Hubungan (Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara)

No. Handphone

No. Telepon (beri tanda "-" jika tidak ada)

Alamat Rumah (Lengkap)

Alamat Email

Informasi Akademik

Universitas Asal Universitas Atma Jaya Yogyakarta Universitas Bina Nusantara Universitas Islam Indonesia Universitas Islam Sultan Agung Universitas Katolik Parahyangan Universitas Katolik Soegijapranata Universitas Kristen Maranatha Universitas Kristen Petra Universitas Muhammadiyah Malang Universitas Padjadjaran Universitas Sanata Dharma Universitas Surabaya Universitas Andalas Universitas Kristen Satya Wacana

Jenjang Studi S1

Fakultas Asal (Diisi dengan lengkap, contoh: Fakultas Ilmu Ekonomi)

Program Studi Asal (Diisi dengan lengkap, contoh: Information System)

Semester

IPK (Diisi dengan angka, contoh: 3.45)

Informasi Pendaftaran

Universitas Tujuan Universitas Atma Jaya Yogyakarta Universitas Islam Sultan Agung Universitas Katolik Parahyangan Universitas Katolik Soegijapranata Universitas Muhammadiyah Malang Universitas Padjadjaran Universitas Sanata Dharma Universitas Surabaya Universitas Andalas

Fakultas Tujuan

Program Studi Tujuan

Informasi Medis dan Kondisi Lain

Apakah Anda memiliki disabilitas atau kondisi medis yang perlu diketahui oleh Universitas Tujuan? YaTidak

Jika Ya, silahkan uraikan di bawah ini

Apakah Anda memiliki alergi? YaTidak

Jika Ya, silahkan uraikan di bawah ini

Apakah Anda memperkirakan adanya kesulitan lain yang mungkin akan berdampak pada proses studi Anda? YaTidak

Jika YA, silahkan uraikan di bawah ini

Unggah Dokumen Pendukung

Upload Scan Transkrip Nilai Terbaru Maksimal ukuran file adalah 5 MB dengan jenis file diizinkan PDF

Upload Formulir yang sudah ditandatangin oleh Mahasiswa dan Ketua Program Studi terkait Maksimal ukuran file adalah 5 MB dengan jenis file diizinkan PDF

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya isi dalam Formulir Pendaftaran Program Merdeka Belajar NUNI ini adalah sudah benarYa